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Questionario Centri Estivi 2021

Alle famiglie interessate ad iscrivere i propri figli ai Centri estivi (siano essi organizzati dal Comune di Desio, dalle associazioni sportive/culturali o dagli oratori)

IMPORTANTE Digitare correttamente indirizzo e-mail in quanto tutte le comunicazioni avverranno a mezzo posta elettronica, se è errato non riceverai e-mail. La domanda può essere presentata da un solo componente del nucleo familiare, pena esclusione. Non utilizzare il proprio indirizzo e-mail per inserire domande di altri richiedenti, ogni nucleo deve inserire il proprio indirizzo e-mail. Prima dell’invio della domanda leggi con attenzione l’Avviso per verificare se sei in possesso dei requisiti richiesti. In particolare: • Residenza in uno dei comuni elencati nell’Avviso. • Cittadinanza e/o permesso soggiorno valido • Requisiti economici e priorità leggere art. 2 dell’Avviso
Il Sottoscritto*
Cognome (come riportato sul documento di identità) Nome
ATTENZIONE: digitare correttamente il codice fiscale. Le domande con codice fiscale errato non saranno esaminate.
Codice Fiscale*
Data di Nascita*
GG slash MM slash AAAA
Sesso*
Nato a*
Comune Provincia
Stato di Nascita*
Specifica lo Stato Estero
Comune di Residenza*
In Via*
Via/Piazza/Corso e numero civico
Telefono*
Il tuo CELLULARE è uno SMARTPHONE?*
Situazione Occupazionale*
Digitare correttamente indirizzo e-mail in quanto tutte le comunicazioni avverranno a mezzo posta elettronica, se è errato non riceverai e-mail. La domanda può essere presentata da un solo componente del nucleo familiare, pena esclusione. Non utilizzare il proprio indirizzo e-mail per inserire domande di altri richiedenti, ogni nucleo deve inserire il proprio indirizzo e-mail.
Email*
Inserisci email Conferma email
App ENDERED già attivata?*
In possesso di CARTA PREPAGATA EDENRED?*
Identificato a mezzo di (estremi del documento di identità)*
Numero Rilasciata da In data
Chiede*
- l’erogazione, ai sensi del Decreto Legge Sostegni Bis del 25 maggio 2021, n. 73 “Misure urgenti connesse all'emergenza da COVID-19” , di buoni spesa per l'acquisto di generie prodotti di prima necessità
A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)
DICHIARA di essere residente nel Comune di*
DICHIARA*
- di essere cittadino italiano o di stato appartenente all’Unione Europea
- di essere cittadino straniero possessore di permesso di soggiorno o ricevuta dell'istanza di rinnovo o titolo di soggiorno
DICHIARA che il proprio nucleo famigliare è così composto (CAMPI OBBLIGATORI)
Indicare il numero dei componenti del nucleo famigliare*
Presenza di MINORENNI nel nucleo?*
Indicare i DATI dei famigliari ESCLUSO il richiedente che sta compilando il modulo
ATTENZIONE: digitare correttamente il codice fiscale. Le domande con codice fiscale errato non saranno esaminate
Codice Fiscale Famigliare 2*
Anno di Nascita Famigliare 2*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 2*
Codice Fiscale Famigliare 3*
Anno di Nascita Famigliare 3*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 3*
Codice Fiscale Famigliare 4*
Anno di Nascita Famigliare 4*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 4*
Codice Fiscale Famigliare 5*
Anno di Nascita Famigliare 5*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 5*
Codice Fiscale Famigliare 6*
Anno di Nascita Famigliare 6*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 6*
Codice Fiscale Famigliare 7*
Anno di Nascita Famigliare 7*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 7*
Codice Fiscale Famigliare 8*
Anno di Nascita Famigliare 8*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 8*
Codice Fiscale Famigliare 9*
Anno di Nascita Famigliare 9*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 9*
Codice Fiscale Famigliare 10*
Anno di Nascita Famigliare 10*
Inserisci un numero compreso tra 1900 e 2021.
Grado di Parentela Famigliare 10*
DICHIARA di possedere il seguente requisito*
- La somma del saldo di tutti i conti correnti bancari e/o postali di ciascun membro del nucleo famigliare alla data del 31/07/2021 è inferiore o pari a € 6.000,00
DICHIARA che alla data di presentazione della domanda, le entrate mensili di tutti i componenti del nucleo (vedi Nota art.1 Avviso), al netto delle spese documentabili per affitto e mutuo, riferite ai mesi di maggio, giugno e luglio 2021 risultano essere così suddivise:
DICHIARA che la somma mensile delle entrate del nucleo famigliare nel mese di MAGGIO 2021 (stipendio – pensione – reddito di cittadinanza – altre entrate) è stata:*
DICHIARA che le uscite per rata mutuo o affitto nel mese di MAGGIO 2021 sono state:*
DICHIARA che la somma mensile delle entrate del nucleo famigliare nel mese di GIUGNO 2021 (stipendio – pensione – reddito di cittadinanza – altre entrate) è stata:*
DICHIARA che le uscite per rata mutuo o affitto nel mese di GIUGNO 2021 sono state:*
DICHIARA che la somma mensile delle entrate del nucleo famigliare nel mese di LUGLIO 2021 (stipendio – pensione – reddito di cittadinanza – altre entrate) è stata:*
DICHIARA che le uscite per rata mutuo o affitto nel mese di LUGLIO 2021 sono state:*
INOLTRE DICHIARA*
- ELENCO A - che alla data di presentazione della domanda nessun componente del nucleo risulta essere beneficiario di altre forme di sostegno al reddito e previdenze da Enti pubblici o associazioni di volontariato (es. RdC, REM, Naspi, indennità di mobilità, CIG, contributo comunale o Caritas, altre forme di sostegno previste a livello locale o regionale. (Vedi Nota art.2 Avviso)
- ELENCO B - che i componenti del nucleo risultano essere beneficiari alla data di presentazione della domanda di altre misure di sostegno al reddito e previdenze da Enti pubblici o associazioni di volontariato. (Vedi Nota art.2 Avviso)
Dichiara*
- di essere a conoscenza che il “Consorzio Desio-Brianza” ASC in collaborazione con Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, potrà procedere a idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000;
Consenso Privacy*
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Autorizzazione Trasmissione Dati*
Autorizzo l'Azienda Speciale Consortile "Consorzio Desio-Brianza" a trasmettere i dati necessari al rilascio dei buoni spesa eletronici al Responsabile del Trattamento "EDENRED ITALIA s.r.l. con sede legale in Via G.B. Pirelli 18, 20124 Milano P.IVA 09429840151, di cui Il responsabile della protezione dei dati è contattabile scrivendo all’indirizzo: EDENRED ITALIA S.R.L – Data Protection Officer – Via G.B. Pirelli 18, 20124 Milano oppure inviando una e-mail all’indirizzo: dpo.italia@edenred.com.
IMPORTANTE: prima dell’invio controlla che i dati inseriti siano corretti. Dopo l’invio riceverai in automatico una mail da buonispesa@codebri.mb.it. Ti avvisa che la domanda è stata caricata sulla piattaforma e ti assegna un numero di ID domanda che serve per identificare in modo rapido la tua pratica. Conserva la mail. Ti consigliamo di verificare nella casella dello spam o posta indesiderata la ricezione della mail. Se non ricevi la mail significa che non hai inserito correttamente i dati richiesti o l’indirizzo e-mail è errato.

Questionario Centri Estivi 2021

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